Resumen

Introducción: los programas de farmacovigilancia y seguridad de pacientes tienen en común la vigilancia de los medicamentos, pero a pesar de compartir método epidemiológico, lenguaje y legislación, no parece existir una clara articulación entre ellos. Objetivos: caracterizar y analizar los reportes enviados al programa institucional de seguridad de pacientes. Materiales y métodos: estudio observacional descriptivo de corte transversal de la base de datos de reportes de un programa de seguridad de pacientes durante el 2016. Los errores de medicación se clasificaron según el documento OMS del 2009. Las reacciones adversas (RAM) se clasificaron de acuerdo con el Uppsala Monitoring Center. Resultados: desde el programa de seguridad de paciente se detectó que la omisión de medicamentos o dosis fue el error más frecuente (42,8%) seguido por las RAM (20,9%). Los incidentes con daños fueron los más frecuentes (61,2%) seguidos por los incidentes sin daño (38,8%). Desde el programa de farmacovigilancia se identificaron 41 RAM y 15 fallos terapéuticos siendo la flebitis las más frecuentemente reportadas (23,7%) seguidas de las reacciones de hipersensibilidad (18,4%) y el bloqueo neuromuscular excesivo (13,1%). Conclusiones: una proporción importante de incidentes no es tenida en cuenta por ninguno de los dos programas, perdiéndose una valiosa oportunidad de gestión del riesgo. En el programa no se identificó una clara distinción entre incidente con daño y RAM.

Introducción

Aunque en 1848 ya se intentó realizar notificaciones de sospecha de reacciones adversas a medicamentos (RAM) debido a la muerte de una joven por la administración de cloroformo durante una cirugía en Inglaterra [1], no fue hasta la década de 1960 cuando se originaron los primeros sistemas de farmacovigilancia (FV) a raíz del brote de focomelia causado por la administración de talidomida [2]. Tras este episodio, se publicaron una serie de artículos que evidenciaban los daños causados por los medicamentos: El estudio de Talley, publicado en 1974, identificó que el 2,9% de los ingresos en el servicio de salud eran por este motivo y que el 6,2% de los pacientes morían [3].

Posteriormente, Manasse publicó en 1989 un par de artículos en los que afirma que, en 1987, la mortalidad por drogas afectó a 12 mil estadounidenses y la morbilidad alcanzó las 15 mil hospitalizaciones. También acuñó la expresión Drug Misadventuring para describir las experiencias negativas con los fármacos, que consideraba un problema de política pública derivado del uso excesivo de medicamentos y de los sistemas de preparación y distribución propensos a errores [4, 5]. 

• Materias:Medicamentos - control Farmacología
• Subjects:Medicine - control Pharmacology
• Palabras claves:Farmacovigilancia; Seguridad del paciente; Reacciones adversas relacionados con medicamentos; Errores de medicación
• Keywords:Pharmacovigilance; Patient safety; Adverse drug reactions; Medication errors