Resumen

El 1 de junio de 2009, el Airbus 330 de Air France que partía de Río de Janeiro con destino a París, cae al Océano Atlántico matando a 228 personas que iban a bordo. Una de las causas del accidente mencionadas por los organismos oficiales fueron los errores cometidos por los pilotos, que combinados con fallos técnicos llevaron a la pérdida de control del avión. El error humano fue designado de nuevo como el último eslabón de la cadena de acontecimientos que condujeron al accidente y, por tanto, como su causa inmediata. En este trabajo se propone una explicación alternativa, que no se limita a la identificación de los errores cometidos por la tripulación, sino que propone una explicación de los errores. En un análisis cognitivo de los accidentes basado en el concepto de acción y cognición situada, el error no es el punto de llegada del diagnóstico de las causas de un accidente, sino que es su punto de partida. Así, retoman los resultados oficiales del accidente, la referencia específica al comportamiento esperado de los pilotos en relación con la evolución imprevista y el incumplimiento de las normas aeronáuticas durante los cuatro minutos que precedieron a la caída del avión en el océano. Este análisis crítico da cabida a una explicación más completa del comportamiento de los pilotos, basado en otro marco de referencia - el análisis cognitivo de los accidentes - aún no incorporados en los modelos oficiales de análisis de los factores humanos en la seguridad, y permite especular sobre otras acciones para la prevención.

1. INTRODUCCIÓN

El 1 de junio de 2009, a las 2.14 horas, el vuelo AF447 procedente de Río de Janeiro/París, con 216 pasajeros y 12 miembros de la tripulación, se estrelló en el océano Atlántico sin dejar supervivientes. Los primeros restos del avión, un Airbus 330, se encuentran el 6 de junio de 2009. Casi dos años después se recuperaron las cajas negras, una con grabaciones de conversaciones entre los pilotos y otra con cientos de parámetros técnicos.

Como es habitual tras accidentes graves, el BEA (Bureau d´Enquêtes et d´Analyzes) -autoridad francesa encargada de analizar los accidentes de aviación civil- abrió una investigación técnica para esclarecer las causas y proponer medidas preventivas. Esta investigación generó cuatro informes oficiales, publicados entre julio de 2009 y julio de 2012. En el último de ellos, se presentó el resultado de una revisión llevada a cabo en el Departamento de Factores Humanos (HF) de la BEA, creado en julio de 2011 con el fin de complementar el análisis realizado hasta la fecha. Como es habitual en los análisis de accidentes aéreos u otras actividades profesionales, las causas divulgadas oficialmente señalan los errores cometidos por los pilotos, que, combinados con fallos técnicos, llevaron a la pérdida de control del avión. El error humano se señala como el último eslabón de la cadena de acontecimientos que condujeron al accidente y, por tanto, como su causa inmediata.

• Materias:Trabajo y trabajadores Seguridad en el trabajo Factores psicológicos Ergonomía Comportamientos humanos
• Subjects:Labor and laboring classes Safety at work Psychological factors Ergonomics Human behaviors
• Palabras claves:Comportamiento Humano en las Organizaciones; Factores Humanos en el Trabajo; Psicología Cognitiva; Análisis Ergonómico del Trabajo; Higiene y Seguridad
• Keywords:Human Behavior in Organizations; Human Factors at Work; Cognitive Psychology; Ergonomic Analysis of the Work; Hygiene and Safety