Análisis de incidentes menores en la explotación de centrales nucleares: estudio de un caso sobre el uso de procedimientos en organizaciones que trabajan con tecnologías peligrosas

Analysis of microincidents in the operation of nuclear power plants: case study on the use of procedures in organizations dealing with hazardous technologies

Las organizaciones que trabajan con tecnologías peligrosas disponen de sistemas de gestión de riesgos que pretenden controlar la aparición y evolución de accidentes y mejorar su seguridad. Estos sistemas se han basado en aspectos físicos, como barreras, equipos y sistemas de protección, cuyo objetivo es evitar la ocurrencia y propagación de accidentes, y en aspectos humanos, como el uso de normas y procedimientos. En este trabajo se analiza el uso de diferentes tipos de procedimientos por parte de los operadores de las salas de control de las centrales nucleares. La metodología utilizada consistió en analizar el trabajo de los operadores durante microincidentes ocurridos en el funcionamiento normal, la parada y la puesta en marcha de una central nuclear, así como el entrenamiento con simuladores. La investigación muestra que la flexibilidad procedimental se produce de forma rutinaria y que las estrategias cognitivas de los operadores pueden explicarse a partir de las limitaciones técnicas, organizativas y culturales del entorno de trabajo. Nuestros resultados indican que los requisitos de competencia que necesitan los operadores de centrales nucleares van mucho más allá de una formación técnica adecuada y de la capacidad de seguir instrucciones escritas.

1. INTRODUCCIÓN

Este trabajo forma parte de la línea de investigación de Ergonomía y Sistemas Complejos de GENTE/COPPE junto con el Instituto de Ingeniería Nuclear en la perspectiva vinculada a la ergonomía y a la seguridad industrial, que parte de los trabajos de Vidal (1984), en los que se discute la evolución del concepto de causalidad de accidentes, pasando por tesis desarrolladas en diversos sectores industriales, como el petrolífero (Duarte, 1994), y, más recientemente, en el área nuclear (Carvalho y Vidal, 2003, Carvalho, 2003).

Según Rasmussen (1998), los accidentes son el resultado de una pérdida de control:

"Un análisis detallado de los accidentes graves indica que la coincidencia de los múltiples errores observados no puede explicarse por una coincidencia estadística de sucesos independientes. Es más probable que los accidentes se deban a una migración sistemática hacia los accidentes por parte de una organización que opera en un entorno agresivo y competitivo (...) La seguridad es un problema de control".